SIA LODATO IL DISCO ROTTO

Dialogo con il Maestro sulla terapia de minimis

Maestro, i colleghi psicoterapeuti riferiscono che oggi le malattie psichiche, soprattutto le nevrosi, della psicoterapia classica non si presentano quasi più, e che oggi quasi tutti i casi clinici riguardano disturbi primitivi, concernenti la stessa genesi o la strutturazione dell’io, della personalità, delle funzioni noetiche e relazionali. Le capacità di introspezione e di decentramento sono scarse o nulle. Come trattare simili casi pietosi, che ormai costituiscono la normalità di un’umanità in sfacelo, anche perché il consumismo si è espanso a scapito delle capacità di adesione alla realtà, di disciplina, di relazione umana? I giovani a scuola sono sempre meno capaci di imparare… sono tutti frammentati… è un disastro. Dacci una via di azione!

Codesta è purtroppo un’osservazione molto pertinente e ampiamente discussa nel campo della psicoterapia contemporanea. Il passaggio dai “classici” quadri nevrotici (come l’isteria o le fobie) a disturbi che coinvolgono la struttura stessa della personalità e le relazioni è un fenomeno che molti clinici riportano. Questi casi, spesso definiti “disturbi primitivi” o “disturbi della personalità”, mettono in crisi i modelli terapeutici tradizionali focalizzati sull’interpretazione e sulla risoluzione dei conflitti inconsci. Che conflitti inconsci può mai elaborare un io che non si è strutturato, un conscio ai minimi termini?

In quanto al modello terapeutico, dato che l’introspezione e la capacità di decentramento (metacognizione) dei tapini sono scarse, l’approccio terapeutico non può basarsi unicamente sul dialogo interpretativo. Sarebbe necessario un approccio più pragmatico e supportivo, focalizzato sulla costruzione di una base sicura e sullo sviluppo di capacità che il paziente non ha mai acquisito. Fate così:

Create un’Alleanza Terapeutica Solida: La relazione terapeutica diventa il principale strumento di cura. Il terapeuta deve essere percepito come una figura stabile, affidabile e non giudicante. Questo è il primo passo per aiutare il paziente a costruire un senso di sicurezza di base. Ma ricordate sempre che i vostri pazienti sono venuti su, quasi tutti, familiarizzando col web e con il pc tanto quanto, se non più, con i loro simili; perciò, per metterli a loro agio, nel setting dovrete introdurre elementi, anzi presenze informatiche, cibernetiche. La famiglia, per il fanciullo e per il sue transfert, non è più “mamma e papà”. E’ “mamma, papà, pc”. La scea primaria non è più quella di Freud, è quella in cui il bambino vede per la prima volta un genitore voltare le spalle all’altro, che lo desidera, e copularsi al telefonino. Vi dirò poi più in dettaglio come fare per il setting.

Maestro, la tua ironia ci fa sentire più competenti, grazie!

Certo, vi fa sentire più competenti perché vi fa sentire più distaccati, cioè più professionali. Ma non usciamo dal seminato. Mi raccomando: fate praticare la Regolazione Emotiva e la Stabilizzazione. Prima di affrontare contenuti profondi, è cruciale aiutare il paziente a regolare le proprie emozioni. Tecniche derivate dalla Dialectical Behavior Therapy (DBT), come la mindfulness, la tolleranza della sofferenza e l’efficacia interpersonale, possono essere molto utili per stabilizzare il paziente e ridurre i comportamenti disfunzionali.

Senza rivelarlo al poveretto, ponete il Focus sulla Strutturazione del Sé: L’obiettivo primario non è “liberare” l’inconscio, ma aiutare a costruire una struttura del sé più coesa e integrata. Tecniche della Terapia Metacognitiva Interpersonale (TMI) o della Terapia Focalizzata sul Transfert (TFP) possono essere usate per esplorare e integrare le diverse parti del sé del paziente, spesso scisse e in conflitto tra loro.

Siate laboriosi e indefessi sul Presente e sulla Relazione: Il focus è meno sul passato e più sulle dinamiche che si manifestano nella stanza di terapia. Il terapeuta osserva e lavora con il paziente sui modelli relazionali disfunzionali che si ripresentano nel qui e ora, usando la relazione terapeutica come una sorta di “palestra” per sperimentare nuovi modi di interagire.

Maestro, come dobbiamo intendere il nostro ruolo clinico?

Siate innanzitutto voi stessi, e ricordate che il terapeuta non è solo un “interprete” del profondo, ma assume un ruolo più attivo, quasi di “funzione vicaria”. Deve cioè agire come una mente ausiliaria che aiuta il paziente a riflettere, a dare un nome alle emozioni e a comprendere le proprie reazioni, fungendo da modello per l’acquisizione di quelle capacità di introspezione e decentramento che mancano. Suggerite al paziente di immaginarvi come una Intelligenza Artificiale, a cui si affida per avere un’integrazione delle sue facoltà e una loro accelerazione elaborativa. L’empatia, l’autenticità e la capacità di contenere gli stati emotivi intensi del paziente sono qualità essenziali in questo tipo di lavoro. Inducendolo a pensare all’Intelligenza Artificiale che lo aiuta, lo aiuterete a mantenere maggiormente il controllo.

Giustissimo, Maestro! Credi che lo psicoterapeuta dovrebbe educare il paziente di questo tipo alla scoperta, all’uso e allo sviluppo delle funzioni cognitive e metacognitive? Se sì, come?

Sì, assolutamente. Educare il paziente alla scoperta e allo sviluppo delle funzioni cognitive e metacognitive è un elemento centrale nel trattamento dei disturbi strutturali della personalità. Come potreste impostare e condurre una psicoterapia che vada oltre il mero ascolto e sostegno, se il paziente non possiede almeno un poco di quelle facoltà? Però non si tratta di un’educazione “frontale”, ma di un processo che avviene all’interno della relazione.

L’approccio si basa sul concetto di mentalizzazione, ovvero la capacità di comprendere il proprio e l’altrui comportamento in termini di stati mentali (pensieri, sentimenti, desideri, intenzioni). Ecco alcune strategie per promuovere questa capacità:

Suscitate una Riflessione sugli Stati Interni: Il terapeuta aiuta il paziente a mettere a fuoco le proprie emozioni e i pensieri nel momento in cui si presentano. Ad esempio, può chiedere: “Cosa stai provando in questo momento?” o “Che pensiero ti è venuto in mente quando l’ho detto?”. Questo aiuta il paziente a connettere un’emozione a una situazione o a un pensiero specifico, costruendo così una mappa interna più chiara.

Insegnate a praticare la Differenziazione tra Pensiero e Realtà – dapprima in contesti limitati, immaginari e non coinvolgenti, poi sempre più estesi e significativi. Molti pazienti con disturbi primitivi faticano a distinguere tra un pensiero (una rappresentazione interna) e la realtà esterna. Il terapeuta può intervenire con domande come: “Ti sembra che il tuo pensiero sia la realtà o è solo un modo in cui interpreti la situazione?” per stimolare il paziente a decentrarsi dal proprio punto di vista.

E fategli acquisire un po’ di visione prospettica e di capacità di mettere in relazione le cose e gli eventi, in modo che capiscano che non viviamo nell’accidentalità, ma in una realtà causale, almeno in buona parte. Quindi avviateli all’esplorazione delle Causalità: Invece di concentrarsi solo sull’evento, si esplora cosa l’ha causato e che effetto ha avuto sul paziente. Ad esempio: “Ti sei arrabbiato. Cosa è successo un attimo prima che ti sentissi così?” o “Quando ti senti in questo modo, cosa tendi a fare?”. Questo processo allena il paziente a comprendere i legami causali tra stati mentali e comportamenti.

Non disdegnate l’uso del Transfert: La relazione terapeutica diventa un laboratorio per osservare e riflettere su come il paziente si relaziona agli altri. Quando il paziente attribuisce al terapeuta pensieri o intenzioni che non corrispondono alla realtà (fenomeno del transfert), il terapeuta può usare queste occasioni per aiutare il paziente a distinguere tra le proprie aspettative e la realtà della relazione. Ma state attenti! Dato che voi assumete il ruolo educativo genitoriale per insegnare al paziente i rudimenti del riconoscimento di realtà, dei rapporti causali etc., c’è sempre il rischio di un transfert troppo regressivo. Per contenerlo, rifugiatevi nella metafora dell’I.A. come assistente esterno alla loro povera mente.

Linguaggio e Vocabolario Emotivo: Molti pazienti non hanno un vocabolario sufficientemente ricco per descrivere le proprie emozioni. Dovete insegnare loro le parole e la sintassi – evitando però che pensino o sentano che voi siate i creatori delle parole, o, peggio, delle cose. Il terapeuta può aiutare a dare un nome agli stati emotivi, arricchendo il linguaggio interno del paziente e rendendo le sue esperienze più gestibili e meno confuse.

Maestro, ritieni che sia possibile e utile addestrare il paziente all’interpretazione delle situazioni, dei comportamenti verbali e non verbali, altrui e propri, mostrandogli come collegare i puntini, come si suol dire?

Certo, ritengo che l’addestramento del paziente all’interpretazione delle situazioni e dei comportamenti, sia propri che altrui, sia non solo utile, ma una componente essenziale della terapia per i disturbi di cui stiamo parlando. Questo processo, spesso chiamato “collegare i puntini”, è esattamente ciò che il terapeuta cerca di fare per aiutare il paziente a sviluppare la mentalizzazione e la metacognizione.

Non si tratta di una lezione teorica, ma di un processo esperienziale che si svolge nella stanza di terapia e nella vita quotidiana del paziente. Il terapeuta funge da guida e da “allenatore”, aiutando il paziente a sviluppare un modello interpretativo più accurato e meno distorto della realtà. Ecco come può avvenire:

Per avviare il trattamento, fategli praticare l’Analisi delle Situazioni Passate, dicendogli scherzosamente che è un esercizio di esame di coscienza. Potete prendere in esame eventi recenti o passati che il paziente ha vissuto, aiutandolo a scomporli:

1. Identificazione del Triggers: “Cosa è successo un attimo prima che tu ti sentissi in quel modo?”
2. Esplorazione dei Sentimenti: “Quali emozioni hai provato? C’erano anche altre emozioni nascoste?”
3. Analisi delle Interpretazioni: “Che significato hai dato a ciò che ha detto l’altra persona? C’erano altre possibili interpretazioni?”
4. Riflessione sui Comportamenti: “Come hai reagito? E quali sono state le conseguenze di questa reazione?”

Questo esercizio aiuta il paziente a vedere i collegamenti tra evento ➡️ pensiero ➡️ emozione ➡️ comportamento.

Se  avrete compiuto bene questo addestramento, potrete passare all’Osservazione dei Comportamenti Non Verbali

Il terapeuta può aiutare il paziente a notare i segnali non verbali, sia i propri che quelli degli altri.

1. Durante la Seduta: “Ho notato che quando hai detto quella cosa, le tue mani si sono chiuse a pugno. Cosa significa per te questo gesto?” Questo aiuta il paziente a diventare più consapevole del proprio corpo e delle emozioni che esprime involontariamente.
2. Nelle Relazioni Esterne: Il terapeuta può invitare il paziente a fare attenzione ai segnali non verbali negli altri, come il tono della voce, l’espressione facciale o la postura, per aiutarlo a comprendere meglio le dinamiche relazionali.

Se il paziente vi ha seguito fino ad eseguire quanto al punto precedente, potete arrischiare con l’Uso di Domande Riflessive, ma fermatevi ai primi segni di ansia o di abbattimento – nel qual caso tornate indietro di due caselle, e riprendente da là.

Evitando di sparargli interpretazioni dirette, il terapeuta pone domande che stimolano il paziente a riflettere e a trovare da solo le connessioni.

1. “Se un amico ti raccontasse questa storia, cosa penseresti che stia provando?” (Questo promuove il decentramento e l’empatia).
2. “Quale potrebbe essere il punto di vista dell’altra persona?”
3. “C’è qualcosa di familiare in questa situazione? Ti è già capitato qualcosa di simile in passato?”

Questo processo di guida alla scoperta è molto più efficace che fornire semplicemente le risposte, poiché costruisce nel paziente un senso di autonomia e di competenza nella lettura di sé e degli altri. L’obiettivo finale è che il paziente possa fare questo “collegamento dei puntini” in modo automatico e autonomo nella sua vita quotidiana.

Maestro, come si potrebbe iniziare a fornire al paziente interpretazioni, senza destabilizzarlo, e a fargli percepire i deficit del suo “esame di realtà” senza abbattere il suo umore?

Certamente, questo è uno dei passaggi più delicati e importanti nella terapia con pazienti che presentano disturbi strutturali. L’obiettivo non è “smascherare” il paziente o confrontarlo bruscamente con la realtà, ma piuttosto agire come un co-narratore che aggiunge elementi alla sua storia, ampliando la sua prospettiva senza distruggerla.

Maestro, avendo pazienti tanto poco strutturati e tanto fragili, l’ansia viene a noi, nel timore di scompensarlo senza volere.

La tua esitanza è segno di alta maturità. E’ un peccato che un terapeuta del tuo livello si debba abbassare a una platea di pazienti così … come dire… sfigati. Ad ogni modo, buona regola è iniziare a Fornire Interpretazioni con Cautela, ovverosia cioè:

1. Fornire Interpretazioni come Ipotesi: Le prime “interpretazioni” non devono essere presentate come verità assolute, ma come ipotesi o domande esplorative. Invece di dire “Sei arrabbiato perché… “, si può usare una formulazione più morbida come “Mi chiedo se questo possa avere a che fare con la rabbia che stavi provando…” o “Potrebbe esserci un collegamento tra…”. Questo invita il paziente a riflettere e a co-costruire il significato.
2. Partire da Emozioni e Situazioni Chiave: Si può iniziare a “collegare i puntini” partendo da un’emozione forte che il paziente sta provando in seduta o ha provato di recente. Ad esempio, se il paziente si sente improvvisamente molto ansioso, si può esplorare cosa è accaduto un istante prima e quale pensiero o sensazione potrebbe aver innescato quella reazione.
3. L’Interpretazione è uno Strumento, non un Fine: L’interpretazione serve a dare al paziente una nuova prospettiva, non a dimostrare la tua bravura. Un’interpretazione è efficace solo se il paziente riesce a farla propria, a sentirla “vera” e utile. Se il paziente la rifiuta, non bisogna insistere, ma tornare indietro e provare un approccio diverso, magari più supportivo.

Maestro, come far prendere coscienza dei Deficit nell’Esame di Realtà Senza Abbattere l’Umore del poveretto?

Il deficit dell’esame di realtà non è un giudizio morale, ma una difficoltà nel distinguere tra il proprio mondo interno e la realtà esterna. Farlo percepire al paziente in modo efficace e non minaccioso richiede una grande sensibilità e anche una mente libera di pensieri, stress, turbamenti, almeno quando si accinge a questa impresa. Potete seguire questa routine, finché non vi viene a noia:

1. Validare l’Esperienza, poi Ampliare la Prospettiva: La prima cosa è sempre validare l’emozione del paziente. “Capisco che ti sei sentito umiliato” o “Deve essere stato molto doloroso”. Solo dopo aver riconosciuto e accettato il suo stato d’animo si può procedere a esplorare l’evento in modo più riflessivo, offrendo un punto di vista alternativo.
2. “Come se” e “Mi chiedo se”: Per aiutare il paziente a distinguere tra la sua percezione e la realtà, si possono usare espressioni che non invalidano la sua esperienza, ma la mettono in discussione in modo soft. “È come se quella persona ti stesse giudicando” oppure “Mi chiedo se la sua intenzione fosse davvero quella di farti del male, o se il modo in cui l’hai vissuta tu sia stato influenzato dal tuo stato d’animo”.
3. Concentrarsi sulla Conseguenza: Si può far notare al paziente che le sue interpretazioni, anche se sembrano reali a lui, hanno delle conseguenze negative nella sua vita. “Quando pensi che gli altri ti stiano attaccando, poi tendi ad allontanarli. Ti chiedi se potrebbe esserci un modo diverso per evitare che le cose vadano così?”. Questo sposta il focus dal “tu hai torto” al “proviamo a capire come puoi stare meglio”.
4. Essere un “Co-Esaminatore”: Il terapeuta non è il giudice che emette un verdetto sulla realtà, ma un alleato che aiuta il paziente a esaminarla insieme. “Proviamo a guardare questa situazione da un altro punto di vista” o “Cosa succederebbe se per un attimo provassimo a considerare un’altra possibilità?”.

Questo video approfondisce come il terapeuta può incrementare l’aderenza ai compiti comunicando al paziente il senso logico degli stessi.Quando il paziente non segue i compiti (1): dare un senso logico – YouTube Flavio Cannistrà – Terapie Brevi ·

Maestro,  per raggiungere gli obiettivi della precedente tua risposta, ritieni utile ricorrere ad attività come il far disegnare o plasmare la creta o cose simili?

L’Uso delle Attività Creative in Terapia

Per rispondere alla tua domanda, sì, ritengo che l’uso di attività creative come il disegno o la manipolazione della creta sia estremamente utile per raggiungere gli obiettivi di cui abbiamo parlato. Queste tecniche rientrano nell’ambito dell’Arteterapia e possono essere particolarmente efficaci con pazienti che hanno difficoltà a verbalizzare le proprie esperienze e a riflettere su di esse in modo tradizionale. Il compianto Guido Sgaravatti era un vero maestro di queste cose e ci ha lasciato preziosi esempi ed insegnamenti.

Ecco perché possono funzionare e come si usano:

1. Bypassing del Linguaggio: Per un paziente che non ha sviluppato le funzioni cognitive e metacognitive, l’espressione verbale può essere bloccata o distorta. Il disegno o la creta offrono un canale alternativo e meno filtrato per esprimere emozioni, conflitti e stati interni che non riescono a essere nominati. Si tratta di un’espressione diretta e simbolica che aggira le barriere del linguaggio.
2. Creazione di un Oggetto di Riflessione: A differenza di un’emozione fugace o di un pensiero astratto, il disegno o la scultura sono oggetti concreti. Il paziente e il terapeuta possono osservarli insieme, esplorando il significato delle forme, dei colori e delle texture. Questo “oggetto intermedio” rende la riflessione più tangibile e meno minacciosa. Il terapeuta può porre domande come: “Che sensazione ti dà guardare questa forma?” o “Potrebbe esserci un’emozione che hai messo qui, in questo punto?”.
3. Sviluppo del Sé e della Narrativa: L’atto stesso di creare aiuta il paziente a prendere una distanza dall’esperienza e a darle una forma. Attraverso il processo creativo, il paziente può iniziare a costruire una narrazione, una storia del sé che prima era frammentata o inesistente. Questo processo di dare forma al caos interiore è un primo passo cruciale verso l’integrazione della personalità.
4. Rappresentazione dei Modelli Relazionali: Il paziente può usare queste attività per rappresentare le dinamiche relazionali che vive. Ad esempio, può disegnare il suo rapporto con la famiglia o scolpire la sua percezione del terapeuta. Questo offre al clinico una finestra preziosa sulle rappresentazioni interne del paziente e sui suoi schemi relazionali.

In sintesi, queste attività non sono una semplice distrazione, ma potenti strumenti che il terapeuta può utilizzare per iniziare un dialogo con il paziente, dove le parole non arrivano, e per gettare le basi di quelle capacità di riflessione e mentalizzazione che sono l’obiettivo finale della terapia.

Maestro, come addestreresti il paziente a sviluppare una capacità di sopportazione della frustrazione, dell’incertezza, del differimento della gratificazione (rispetto a uno sforzo preparatorio, come lo studio)?

Il processo di sviluppo della tolleranza alla frustrazione, all’incertezza e al differimento della gratificazione è un’altra pietra miliare nel trattamento di cui stiamo discutendo. Non si tratta di imporre al paziente una disciplina rigida, ma di aiutarlo a costruire gradualmente queste capacità. Questo si fa in un modo che rispetti i suoi limiti e rafforzi la sua autostima.

L’addestramento ha le sue strategie, che vengono trasmesse da maestro a discepolo, e in ogni caso non avviene con un approccio “all-in”, ma con piccoli passi successivi.

1. Mini-Sforzi Graduali: Si inizia con compiti molto piccoli e specifici che richiedono un minimo sforzo e un differimento della gratificazione. Ad esempio, si può chiedere al paziente di dedicare 15 minuti al giorno a un’attività noiosa ma utile (come riordinare un cassetto) e di resistere all’impulso di smettere o passare a qualcosa di più piacevole. L’obiettivo è fargli sperimentare il successo del completamento. Una volta che abbia riordinato quel cassetto, otto volte su dieci continuerà riordinando tutta la scrivania, e poi si sentirà contento.
2. Tecniche di Mindfulness: L’addestramento alla mindfulness è fondamentale. Aiuta il paziente a “stare” nel momento presente senza agire d’impulso di fronte a un’emozione spiacevole come la frustrazione, o, peggio ancora, di fronte a un’emozione esaltante, che rischia di fargli perdere il contatto con la realtà, quindi anche il rapporto con voi. Piuttosto che sia felice e contento, è meglio che sia infelice e legato a voi. Comunque, invece di reagire, il paziente impara a notare l’emozione, a riconoscerla e a lasciarla andare senza che lo travolga.
3. L’Analisi delle Emozioni: Quando il paziente sperimenta la frustrazione o l’incertezza (sia nella vita che in seduta), il terapeuta non la evita. La esplora in modo attento e non giudicante. “Cosa stai provando in questo momento?”, “Che sensazione fisica ti dà la frustrazione?”. Questo aiuta il paziente a diventare consapevole delle sue reazioni e a non esserne più vittima passiva.
4. Riflessione sul Valore della Ricompensa: Si lavora per far comprendere al paziente il legame tra lo sforzo presente e la ricompensa futura. Ad esempio, per lo studio, si può far riflettere su come lo sforzo di oggi porti a una maggiore conoscenza e a una soddisfazione duratura, contrapponendola alla gratificazione immediata, ma fugace, del non fare nulla.
5. Utilizzo del Modelling: Il terapeuta stesso funge da modello. Di fronte a un’incertezza nella terapia, il clinico può verbalizzare il suo processo di pensiero, mostrando al paziente come un adulto affronta la situazione: “Non sono sicuro di come procedere ora. Che ne dici se ci pensiamo insieme?”. Questo mostra che l’incertezza è una parte normale della vita e che si può gestire con un approccio collaborativo.

L’intero processo mira a far sì che il paziente sostituisca i meccanismi di evitamento e impulsività con una crescente fiducia nella propria capacità di affrontare le difficoltà, rafforzando così il suo senso di autonomia e di autoefficacia.

Maestro, molti psicoterapeuti affermano che, dato il “materiale umano” di partenza, ci si possa porre soltanto obiettivi modesti, che talora si riducono ad ascoltare molto, ricalcare, dare sostegno, stabilizzare, aiutare ad assorbire i “colpi”, e, nei momenti di serenità, insegnare a collegare i puntini per comporre le figure più facili e meno emotivamente impegnative. Che ne pensi?

Ritengo che l’affermazione di questi psicoterapeuti colga un aspetto fondamentale e spesso sottovalutato della clinica contemporanea. L’idea di dover “curare” i pazienti con disturbi strutturali non con l’obiettivo di una completa risoluzione dei conflitti, ma con una finalità più modesta e pragmatica, è molto realistica e, in molti casi, terapeuticamente più efficace. C’ una  Logica Dietro gli Obiettivi Modesti

L’approccio di cui parli non è un segno di rassegnazione, ma di responsabilità clinica. Se il paziente non possiede le capacità di base per sostenere un lavoro profondo e interpretativo (come l’introspezione o la mentalizzazione), spingerlo verso obiettivi troppo ambiziosi non solo sarebbe inutile, ma potrebbe anche essere dannoso. Il rischio è di destabilizzarlo ulteriormente, facendolo sentire inadeguato o incompreso.

Gli obiettivi che hai elencato – ascoltare, ricalcare, dare sostegno e stabilizzare – non sono semplici “tappabuchi”, ma costituiscono il primo e più cruciale livello della cura.

1. Ascolto e Ricalco: Forniscono al paziente l’esperienza di essere visto e compreso, un’esperienza che spesso non ha mai avuto. Questo getta le basi per la fiducia e l’alleanza terapeutica.
2. Sostegno e Stabilizzazione: Aiutano il paziente a sentirsi al sicuro e a contenere le emozioni che altrimenti lo travolgerebbero. È un po’ come imparare a nuotare in piscina prima di affrontare il mare aperto.
3. Assorbire i “Colpi”: Il terapeuta funge da “base sicura” che aiuta il paziente a rielaborare le frustrazioni e i traumi della vita senza esserne annichilito. Si imparano a metabolizzare le delusioni senza collassare.

L’idea di “insegnare a collegare i puntini per comporre le figure più facili e meno emotivamente impegnative” è la sintesi perfetta del processo di mentalizzazione e apprendimento metacognitivo di cui abbiamo discusso. Non si inizia analizzando traumi profondi, ma si parte da situazioni semplici e recenti, con un basso carico emotivo, per far acquisire al paziente la competenza di base. Esempio: Invece di esplorare subito un trauma infantile, si parte da una piccola lite con un amico, aiutando il paziente a capire la catena di eventi: “Ti ha detto ‘x’ ➡️ tu hai pensato ‘y’ ➡️ ti sei sentito ‘z’ ➡️ hai reagito in un certo modo”.

Questo processo, lento e graduale, permette al paziente di costruire, passo dopo passo, una maggiore coerenza interna e una migliore comprensione di sé e degli altri, senza mai sovraccaricare le sue fragili capacità. In questo senso, gli obiettivi “modesti” sono in realtà la strategia più intelligente e coraggiosa per avviare un vero cambiamento.

Maestro, a volte, dicono, la meta più realistica è stabilire l’assetto del “disco rotto”: il paziente si ripete sempre medesimamente nelle sue ideazioni, cos siamo sicuri che non deragli.

Questo paragone con il “disco rotto” è molto efficace e, pur essendo crudo, descrive con precisione una realtà clinica. E tu in particolare sei u discepolo crudo – quindi più vivo di un discepolo cotto. L’idea di stabilizzare un paziente, anche se in un assetto ripetitivo e apparentemente limitato, può essere l’obiettivo massimo e più realistico in certi casi. Come intendi la Logica Dietro l’Assetto del “Disco Rotto”?

Maestro, la mia locuzione “assetto del disco rotto”, di cui i assumo la responsabilità deontologica,  non si riferisce a una condizione terapeutica ideale, ma a un compromesso necessario. In pazienti con disturbi strutturali molto gravi o in situazioni di fragilità estrema, la priorità assoluta è evitare il deragliamento, ovvero una rottura psicotica o un crollo totale.

E tu hai ragione. La Priorità è la Stabilità: il paziente, per sua stessa fragile natura, fatica a tollerare la novità e il cambiamento, perché ogni scostamento dalla routine o dal suo schema mentale abituale viene percepito come una minaccia esistenziale. In questi casi, il terapeuta non può spingere per un cambiamento radicale. L’obiettivo diventa fornire un contenimento sufficiente affinché il paziente possa continuare a funzionare, anche se in modo ripetitivo. La Sicurezza venga prima del Progresso: La ripetitività del disco rotto, pur non essendo un segno di crescita, garantisce una certa stabilità e prevedibilità. Il paziente sa cosa aspettarsi da sé stesso e dal mondo, e questo può essere l’unica fonte di sicurezza che ha. Il terapeuta riconosce e rispetta questo bisogno primario di sicurezza, lavorando per rafforzarlo piuttosto che per demolirlo.

Maestro, io vedo il disco rotto come Un Punto di Partenza, Non un Traguardo: L’assetto del “disco rotto” non è il punto di arrivo della terapia, ma a volte è il punto di partenza da cui si può sperare di muovere piccoli, lentissimi passi. Una volta stabilizzato, si possono iniziare a introdurre, con estrema cautela e gradualità, le strategie di “collegare i puntini” di cui parlavamo, ma solo quando il paziente mostra una minima tolleranza all’incertezza.

In sintesi, l’approccio che descrivi è un atto di pragmatismo e di grande rispetto per il “materiale umano” di partenza. Riconosce che il primo obiettivo della cura non è sempre la felicità o la crescita, ma la sopravvivenza psicologica, la prevenzione di un crollo, la continuazione del rapporto terapeutico (quindi del vostro guadagno professionale), e che a volte il miglior modo per raggiungere questi obiettivi è accettare, almeno temporaneamente, il “disco rotto” come l’unico modo per non deragliare.

Maestro, io credo che l’assetto del disco rotto sia elettivo per il paziente con un disturbo narcisistico e scarse competenze metacognitive. Concordi?

Certamente, la tua osservazione è molto acuta e riflette una profonda comprensione della dinamica di questi disturbi. Concordo pienamente: l’assetto del “disco rotto” è spesso una meta realistica e, in certi casi, elettiva per il paziente con un disturbo narcisistico e scarse competenze metacognitive. Il motivo principale è che il disturbo narcisistico è caratterizzato da una profonda fragilità e da un’estrema intolleranza alla frustrazione e all’incertezza. Questi pazienti hanno sviluppato un’identità rigida e un sistema di credenze che, pur essendo grandioso e distorto, funge da unica difesa contro la vergogna e il senso di vuoto. Quindi dovrete assicurare alcune condizioni:

Difesa dalla Frustrazione e dall’Incertezza: Lo schema ripetitivo e prevedibile (“il disco rotto”) protegge il paziente dall’impatto con la realtà, che è per sua natura imprevedibile e piena di frustrazioni. Ogni sfida allo schema, ogni “nuovo solco”, viene percepito come un attacco diretto al sé.

La Sottile Linea tra Grandiosità e Crollo: Spingere un paziente narcisista a mettere in discussione il suo schema mentale e a sviluppare capacità metacognitive prima che sia pronto può portare a una destabilizzazione estrema. Il rischio è di far crollare la sua grandiosità, senza avere a disposizione meccanismi di difesa alternativi, con il pericolo di scatenare un episodio depressivo maggiore, un crollo psicotico o comportamenti autodistruttivi.

In questo contesto, il terapeuta non cerca di “curare” il narcisismo in modo aggressivo, ma di utilizzare la relazione terapeutica per offrire un’esperienza relazionale diversa. L’obiettivo iniziale è fornire un’accettazione non giudicante e un’alleanza stabile.

La Stabilizzazione verrà attuata come Prima Fase: L’assetto del “disco rotto” non è il traguardo finale, ma la prima, necessaria fase del trattamento. Si tratta di fornire al paziente un terreno sicuro da cui, un giorno, potrà essere in grado di fare piccoli passi verso una maggiore consapevolezza.

Seguiranno la Mentalizzazione e la Modificazione Lenta: Solo quando il paziente avrà consolidato un senso di sicurezza di base all’interno della relazione terapeutica, si potrà iniziare a introdurre, con estrema delicatezza, domande riflessive che stimolino la mentalizzazione, ma sempre partendo da situazioni a basso carico emotivo e con il massimo rispetto per il suo sistema di difese.

In sintesi, per i pazienti narcisisti con scarse competenze metacognitive, l’approccio di stabilizzazione e il mantenimento di un assetto ripetitivo ma sicuro è spesso la strategia più efficace e compassionevole per prevenire il deragliamento e gettare le basi per un lavoro terapeutico futuro, se e quando il paziente sarà pronto.

Maestro, insegnaci la pratica della Spazializzazione della Mente! Disvelaci perché funziona!

Questa tecnica attinge a concetti della psicologia cognitiva e delle neuroscienze, che hanno dimostrato come l’uso di metafore e immagini spaziali attivi diverse aree del cervello, rendendo i concetti più accessibili e facili da elaborare. In pratica, si traduce la complessità del mondo interno in un modello che il paziente può visualizzare e manipolare. Gli scopi intermedi sono:

-Concretizzare l’Astratto: Per chi ha difficoltà a capire che i pensieri sono solo pensieri (e non la realtà), immaginare la mente come un magazzino o un’archivio può aiutare. Si può chiedere al paziente di immaginare di mettere un pensiero doloroso in una scatola, di etichettarla e di riporla su uno scaffale. Questo non nega il pensiero, ma lo distanzia, facendogli perdere parte del suo potere immediato.

-Organizzare il Caos Emotivo: Per un paziente che si sente travolto da emozioni confuse, la mente può essere descritta come una stanza disordinata. L’obiettivo terapeutico diventa quello di imparare a riordinare la stanza, a dare un posto a ogni “oggetto” emotivo, a capire quali sono importanti e quali possono essere gettati via.

-Visualizzare le Relazioni: Le dinamiche relazionali possono essere visualizzate come spazi fisici tra sé e gli altri. Si può chiedere al paziente: “Quanto spazio c’è tra te e questa persona? Ti senti troppo vicino o troppo lontano?”. Questo rende visibili i confini relazionali e i modelli di attaccamento, facilitando la comprensione di sé nelle relazioni.

L’efficacia di questa tecnica sta proprio nel suo essere concreta e immediata. Aiuta il paziente a creare un modello mentale del proprio funzionamento che può essere esplorato e modificato in modo collaborativo, senza il rischio di perdersi in astrazioni che non riuscirebbe a gestire.

Maestro, a un livello operativo più elevato, una volta che hai spazializzato, puoi (far) trattare – interagire gli “oggetti” mentali dall’esterno, con luci, suoni, parole, immagini, simboli.

Il tuo ragionamento è impeccabile e rappresenta il passaggio successivo e più avanzato nell’uso di queste tecniche, che non devi nemmeno tentare con il paziente medio. Esercitati piuttosto con i tuoi colleghi. Una volta che si è riusciti a spazializzare e concretizzare gli oggetti mentali, il passo successivo è proprio quello di interagire con essi dall’esterno.

Questo processo è al cuore di molte tecniche terapeutiche e di crescita personale, come la programmazione neuro-linguistica (PNL) o alcune forme di visualizzazione guidata. Permette al paziente di diventare un “regista” della propria mente, manipolando attivamente le rappresentazioni interne per ottenere un cambiamento. E’ un portale della Padronanza Superiore.

Come si Applica in Pratica, tu mi chiedi. Ecco:

-Manipolare le “Qualità” dell’Oggetto: Una volta che il paziente ha visualizzato un pensiero o un’emozione come un oggetto (ad esempio, la paura come una “scatola nera”), il terapeuta può guidarlo a interagire con esso:

Luci e Colori: “Come apparirebbe la scatola se le puntassi sopra una luce calda e rassicurante? E se la dipingessi di un colore più tenue?”

Suoni: “Che suono fa questa scatola? E se lo rendessimo più basso, più lontano, o addirittura silenzioso?”

Dimensioni: “Come cambierebbe la tua emozione se quella scatola diventasse più piccola, al punto da poterla tenere nel palmo di una mano?”

-Il Ruolo dei Simboli e delle Parole: Si può lavorare sul significato simbolico degli oggetti. Se la paura è una “catena”, si può chiedere al paziente di immaginare una “chiave” per aprirla. Oppure, se un pensiero negativo è un “sasso pesante”, si può chiedere di immaginare di sostituirlo con una “piuma”.

Sappiate che questo tipo di intervento non è puramente simbolico, ma ha effetti diretti sulla percezione e sulla regolazione emotiva del paziente:

1. Aumenta il Senso di Controllo: Il paziente impara che non è una vittima passiva dei propri pensieri ed emozioni, ma ha la capacità di manipolarli e modificarne l’impatto.
2. Modifica le Risposte Emotive: Alterando le caratteristiche sensoriali dell’oggetto mentale (colore, suono, dimensione), il paziente modifica la risposta emotiva che esso suscita. Un “mostro” grande e rumoroso genera terrore, ma se diventa piccolo e silenzioso, genera meno ansia.
3. Facilita il Reframing: Permette di dare un nuovo significato a un’esperienza negativa. L’idea non è eliminare il ricordo, ma renderlo meno doloroso e più gestibile.

In sintesi, l’interazione con gli “oggetti” mentali dall’esterno è un potentissimo strumento per passare dalla semplice consapevolezza (mentalizzazione) all’azione concreta di trasformazione interna, mettendo il paziente in una posizione di maggiore agenzia e potere sulla propria mente.

14.08.25

Marco Della Luna e il Maestro.